Medicina Basada en la Evidencia
Problema clínico
Formular la pregunta
Las preguntas o interrogantes clínicos proceden de la tarea diaria (historia y exploración, causas, diagnostico diferencial, pruebas diagnosticas, tratamiento, prevención, etc.).
Aunque algunas se responden directamente otras necesitan que hagamos un enfoque sistematizado para responderlas.
El primer paso es convertir el problema o caso clínico en una pregunta suceptible de ser respondida. Aunque pueden surgir varias interrogantes dentro de un “caso clínico” se debe elegir la pregunta mas relevante, una vez elegida se debe formular.
¿Que es formular una pregunta ?
Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales, el ejercicio de escribir y descomponerla en sus componentes es util para simplificarlas y aclararlas, seguir una sistemática, y sobre todo para facilitanos la búsqueda de las "evidencias" o pruebas.
¿Como formular preguntas?
Se debe desconponer en cuatros elementos, a saber:
- 1.paciente o problema de interés
- 2.intervención que se va a considerar
- 3.intervención con la que comparar
- 4.resultado clínico que se valora
Buscar la evidencia
Para localizar las evidencias de forma eficaz es recomendable en primer lugar, elegir la fuente de información más apropiada, una vez seleccionada(s) se debe diseñar la estrategia de búsqueda ,a partir de esta, y teniendo en cuenta las características de cada recurso comenzar la búsqueda.
Para una búsqueda rápida se recomienda utilizar los siguientes fuentes:
Valoración critica
Una vez localizadas las mejores evidencias o pruebas disponibles (documentos) sobre un tema dado es necesario su análisis mediante la extracción y síntesis de la información clave de cada artículo, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos, es decir, deberemos de peguntarnos si son válidas y decidir si son importantes y, en consecuencia, valiosas y útiles.
A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, son pocos los artículos relevantes o que presentan una metodología rigurosa. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos es una tarea que debe realizarse cuando se quieren aplicar éstos a la práctica.
Para el médico son especialmente útiles las revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica de calidad, ya que nos evitan la tarea de recolectar toda la literatura relevante.
Cuando las evidencias disponibles provienen de revisiones sistemáticas, metaanálisis o de ensayos clínicos controlados, aleatorizados y doble ciego que han seguido una correcta metodología, dispondremos de evidencias válidas que podrán ser aplicables a nuestros pacientes por su beneficio potencial. Pese a ello, la medicina basada en la evidencia no se restringe a los ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis. Implica perseguir la mejor evidencia externa con la que responder a nuestras preguntas clínicas.
Para conocer acerca de la exactitud de una prueba diagnóstica, necesitamos encontrar estudios transversales apropiados de pacientes con sospecha clínica de presentar la alteración en cuestión, no un ensayo clínico randomizado. Para una cuestión sobre pronóstico, necesitamos adecuados estudios de seguimiento de pacientes agrupados en un punto precoz y uniforme, del curso clínico de su enfermedad. Y a veces la evidencia que requerimos vendrá de las ciencias básicas como la genética o la inmunología.
Cuando se hacen preguntas sobre tratamiento es cuando debemos tratar de evitar los enfoques no experimentales, puesto que éstos llevan habitualmente a conclusiones sobre eficacia falsamente positivas. Ya que el ensayo clínico randomizado, y sobre todo la revisión sistemática de varios ensayos clínicos aleatorizados, es más probable que nos informe y menos probable que nos confunda, es por lo que se ha convertido en el "estándar oro" para juzgar si un tratamiento proporciona más beneficio que daño.
Sin embargo, algunas cuestiones sobre tratamientos no requieren ensayos aleatorizados (como por ejemplo intervenciones con éxito para problemas de otro modo fatales) o no se puede esperar a que se realicen esos ensayos.
Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo clínico randomizado para el problema de nuestro paciente, seguimos el camino hasta la siguiente mejor evidencia externa y trabajamos a partir de ella.
Aplicarla a la práctica
Aplicar los resultados de la apreciación crítica involucra el elemento sustancial de la práctica de la MBE: integrar la evidencia con la experiencia clínica y las características que son únicas a cada paciente.
Solamente después de considerar estos tres elementos, podremos decidir cuando y como incorporar la evidencia para el cuidado de un paciente en particular.
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