De la "Medicina basada en la opinión" a la "Medicina basada en la evidencia" Dr. Radamés I. Adefna Pérez,1 Dr. Armando Leal Mursulí,2 Dra. Francoise T. Izquierdo Lara,3 Dr. Juan A. Castellanos González3 y Dr. Rafael Arocha Rodríguez4 Resumen Desde los años 80 se ha desarrollado el concepto de la llamada "Medicina basada en la evidencia" (MBE), que constituye un replanteamiento sobre los conceptos teórico-prácticos en la formación del médico actual, la cual no sólo toma en cuenta la mejor evidencia científica, sino también la experiencia individual de cada médico. No son estos conceptos actuales, pues desde su propio origen los médicos se han ligado a ella por su afán de conocer la información más actualizada y real. La MBE se encarga de publicar revistas seleccionadoras de investigaciones validadas científicamente, y en esta revisión se indican algunas de estas fuentes, así como los pasos para realizar la MBE, la cual se ha constituido en el brazo ejecutor del perfeccionamiento médico. DeCS: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; MEDICINA CLINICA/tendencias. "... No juzgará según la vista de sus ojos, ni argüirá por lo que oyeren sus oídos" Isaías, cap.11, versículo 3 En los últimos años la medicina moderna ha sido testigo de la aparición de nuevas, complejas y sofisticadas tecnologías que le han brindado un impulso considerable al desarrollo de las ciencias médicas. Sin embargo, no nos equivoquemos al pensar que el presente y futuro de la medicina es puramente tecnológico, sino que también cosas mucho más elementales, como las concepciones teórico-prácticas sobre la formación del médico, así como de la realización de su labor son motivo de interés actual para muchos de nosotros. Es en este contexto donde ha nacido uno de los "niños de oro" de la medicina moderna, la llamada "medicina basada en la evidencia". La "medicina basada en la evidencia" (MBE) como corriente o movimiento, tiene su origen en los años 80 en la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster de Ontario,1 Canadá, donde un grupo de clínicos y epidemiólogos reunidos crearon dicho movimiento. Según Sackett, uno de sus fundadores, no es más que "... el uso juicioso, consciente y explícito de la mejor evidencia científica en la toma de decisiones médicas para el cuidado de pacientes individuales". Sin embargo, la MBE no solamente toma en cuenta la evidencia externa (entiéndase por esto mejor evidencia científica) sino también la evidencia interna (experiencia practica individual o personal de cada medico), lo que algunos llaman románticamente el "Arte de la Medicina", porque sino la práctica diaria estaría tiranizada por la evidencia científica, y se podría contar con la mejor evidencia científica, pero ser esta no aplicable a un paciente en particular. Por otro lado, sin el mejor conocimiento actual correríamos el riesgo de quedar rápidamente desactualizados en detrimento del paciente. Sin duda alguna, la filosofía de la MBE es tan antigua como la medicina misma, porque desde sus orígenes siempre los médicos han querido, o al menos han creído realizar esta, basados en la información más actualizada y real. Las raíces más modernas se encuentran a mediados del siglo XIX en París, por lo que vale la pena recordar la frase del famoso pediatra francés Robert Debré cuando decía: " El tormento del no saber desasosiega el alma del médico moderno, el desconocimiento de un hecho nuevo puede costar la vida de un ser humano". En estas palabras se resume la esencia de la MBE, y se destaca la necesidad del conocimiento, aunque sin duda, las consecuencias que se derivan de la ignorancia alcanzan un espectro muy amplio y no siempre tan fatal. No obstante, se reconoce que fue en la Universidad de McMaster, donde se conceptualizó dicho movimiento, y se le dio el cuerpo al alma y los hechos a las ideas. La MBE no solo es un simple concepto, sino que constituye una estrategia de trabajo, cuyo objetivo fundamental es el perfeccionamiento de nuestra actividad. ¿Es posible hacer MBE? Una de las críticas que más se le hace a la MBE es la imposibilidad práctica de poder realizar ésta basada en el gran volumen de información que se produce diariamente. Según estudios realizados, anualmente se publican 25 000 revistas biomédicas y 2 millones de artículos,3 únicamente en los EE.UU. existen 20 revistas de medicina interna, donde cada año se publican 6 000 artículos. De tal forma, que se requeriría leer 17 artículos diarios en los 365 días del año4 para llegar a la conclusión de que el 95 % de ellos no pueden ser considerados evidencia científica relevante. La MBE viene en auxilio de esta situación, y se encarga de la publicación de revistas donde se ha hecho una selección de aquellas investigaciones validadas científicamente, de tal forma que se logra una gran economía de tiempo, y en donde había 7 000 artículos anuales, quedan 300 y puede leerse 1 diariamente, y todavía quedaría tiempo para más. Algunas de estas publicaciones son:5 ACP Journal Club (American College of Physicians), bimensual, suplemento de los Anales de Medicina Interna y resume 30 revistas donde 600 artículos originales son destilados a 300. Evidence based-Medicine y la Clinical Evidence (Semestral). Constituyen una colaboración entre el American College of Physicians y el BMJ Publishing Group. Best-Evidence CD-ROM. Combina ACP Journal Club y Evidence based-Medicine. Existen además bases de datos electrónicas, tales como: Organización Cochrane (http/cochrane.org). Centro de Medicina basada en la evidencia (http/cebm.jr.ox.ac.uk). Universidad de McMaster. Y otras: MEDLINE, EMBASE, donde no se ha hecho una selección de los más científicamente destacado, y que se debe realizar por uno mismo. ¡La búsqueda de la evidencia! La realización de la MBE pasa por 4 etapas: -Formulación de la interrogante teniendo como punto de partida un problema clínico. -Búsqueda en la literatura médica de la información más actual y relevante. -Evaluación crítica de la evidencia para su validez y utilidad. -Incorporación de los hallazgos útiles en la práctica clínica. El primer paso en toda investigación le corresponde al planteamiento de la hipótesis. En este caso, es la aparición de una interrogante clínica la que desencadena ésta. Un estudio en Norteamérica observó que 2 preguntas clínicas importantes se originan cada 3 pacientes. Para la búsqueda en la literatura, se necesita de una infraestructura que posibilite el rápido y fácil acceso a las bases de datos electrónicas, así como a las publicaciones seriadas tanto en su versión digital como en el formato tradicional. Sin embargo, lo más importante en esta búsqueda es reconocer lo que llamamos "evidencia científica relevante" porque la mayor parte de las investigaciones no cumplen con esta categoría, y el grueso del personal médico no está capacitado para identificarlos.8 Es por esto la importancia de las revistas de MBE donde ya se ha hecho una selección de éstas. Aunque usualmente se considera que son los estudios prospectivos controlados y randomizados el "Gold Standard" en cada investigación, también estudios retrospectivos, prospectivos no randomizados y de otros tipos pueden tener su utilidad en determinados escenarios. Una vez encontrada esa evidencia relevante, debemos incorporarla a nuestra práctica médica. La MBE viene precisamente a cerrar la grieta o especio entre los hallazgos científicos y la actividad diaria, problema que se ha reconocido ampliamente en todos estos años. Según Sir Michel Peckham, director del National Health System del Reino Unido " lo que nosotros necesitamos es un mapa de mejor práctica, más que un mapa del genoma humano. Necesitamos unir los métodos de la ciencia en beneficio de los productos de la ciencia" o bien recordando a Mark Ferguson, Decano de la Facultad de Ciencias Biológicas de Manchester: "El desarrollo ha sido limitado por el ritmo de descubrimiento, pero ahora está limitado por el ritmo de implementación".9 Finalmente, en la búsqueda de la evidencia se exponen brechas en ella, es decir la ausencia de evidencia para la evidencia, que es lo que va a generar los nuevos proyectos de investigación.10 Estrategias de la MBE Primaria Entrenar a los médicos para reconocer evidencia científica relevante, de tal forma que cada uno de ellos sea capaz de encontrar, valorar y aplicar la mejor evidencia (practicantes de la evidencia).11 Secundaria Que sean utilizados las fuentes de MBE para su implementación diaria (usadores de la evidencia). Terciaria Incorporar los resultados de las revisiones sistemáticas relevantes en la practica clínica. La medicina basada en la evidencia se ha constituido en el brazo ejecutor del perfeccionamiento médico. Significa cirugía basada en la evidencia, pediatría basada en la evidencia, gastroenterología basada en la evidencia, o mejor aún, la ciencia basada en la evidencia. Fuente consultada: BVS- Biblioteca Virtual en Salud Summary The concept of the so-called Evidence-based medicine (EBM) has been developed since the 1980's. It is a restatement of the theoretic and practical concepts in the training of the present physician that takes into account not only the best scientific evidence, but the individual experience of each physician. They are not current concepts, since from its very origin physicians have been related to it in their eagerness to have the most updated and real information. EBM publishes journals selected from scientifically validated research and in this review some of these sources are explained, as well as the steps to take to put into practice EBM, which is the performing arm of medical improvement. Subject headings: EVIDENCE-BASED MEDICINE; CLINICAL MEDICINE/trends. Referencias bibliográficas Evidence based medicine working Group. Evidence based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5. Sackett DL. Evidence based medicine: How to practice and teach evidence based medicine. 2 ed. London: Wolfe Publishing LTD;2000. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994;309:597-9. Haynes RB. Where´s the meat in clinical journals? ACP J Club 1993;119:A23-4. Antes G, Bassler D. Evidence-based medicine, dissemination of research information and the role of the medical journal. Dtsch Med Wochenschr 2000;125(38):1119-21. Straus SE, Sackett DL. Getting research findings into practice. Using research finding in clinical practice. BMJ 1998;317:339-42. Covell DG, Uman GC, Manning PR. Information needs in office practice, are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9. Sackett DL, Haynes RB. 13 steps, 100 people, 1000 000 thanks. Eviden Based Med 1997;2:101-2. Smith R. The scientific bases of health services. Editorials. BMJ 1995;311:961-2. Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998;317:273-6. Guyatt GH. Practitioners of evidence based care. Editorials. BMJ 2000;320:954-5. Recibido: 5 de febrero de 2002. Aprobado: 5 de marzo de 2002. Dr. Radamés I. Adefna Pérez. Santa Catalina 162, entre Heredia y Saco, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: radames@infomed.sld.cu 1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Miembro del Centro de Medicina Basada en la Experiencia (MBE) de Oxford. 2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Jefe del Grupo de Cirugía Torácica. 3 Especialista de I Grado en Cirugía General. 4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.