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Investigación sobre sistemas de Salud
La Descentralización de los
Sistemas de Salud en
Latinoamérica: Un Análisis
Comparativo de Chile, Colombia
y Bolivia
Colombia
En Colombia, el proceso de descentralización en el sector de la salud fue iniciado
en la Constitución de 1991y elaborado en una serie de leyes (Ley 10, Ley 60, Ley 100).
El proceso significó la devolución de las instalaciones de salud, personal y
responsabilidades a los 32 “departamentos” (equivalentes a provincias o estados en
otros sistemas) y 1070 municipalidades.
A las municipalidades, se asignó la
responsabilidad respecto de la prevención y promoción, las instalaciones de atención
primaria y los hospitales de primer nivel. Los departamentos ganaron control sobre las
instalaciones de salud secundarias y terciarias, los hospitales de práctica y sobre las
principales campañas de salud pública. Las autoridades locales tuvieron que cumplir
con una serie de requisitos, los que incluyeron el establecimiento de pensiones y un
fondo independiente de salud, y una demostrada capacidad de planificación, para ser
certificadas para asumir el control, respecto de la mayor fuente de transferencias
intergubernamentales – el Situado Fiscal.
Las municipalidades, sin embargo, recibieron
una transferencia separada – la “participación municipal,” destinada a salud y
educación – de modo que tuvieron algunos fondos para asignar a la salud, incluso
antes de ser certificados por el Ministerio de Salud. La certificación, sin embargo, les
proporcionó un significativo control sobre diversas funciones, como se muestra en el
siguiente análisis del espacio de decisión. La certificación se implementó lentamente
en un principio; en 1994, sólo 19 municipalidades habían sido certificadas y sólo ocho
más se incorporaron en 1995. Sin embargo, en 1996 y 1997, casi 300 municipalidades
- prácticamente un tercio del total – fueron certificadas.
Como en Chile, el proceso de descentralización estuvo acompañado de
importantes reformas en el seguro social. Sin embargo, en Colombia la reforma de
seguros sociales tuvo un impacto directo en el proceso de descentralización. La
reforma generó competitivas instituciones de seguridad públicas y privadas (EPS y ESS),
que recibirían una cotización, ajustada al riesgo, por entregar cobertura al segmento
más pobre de la población. Los fondos para estas entidades aseguradoras debían ser
reasignados desde el transferido fondo del Situado Fiscal hacia las municipalidades en
forma gradual. Las municipalidades se han resistido a esta pérdida de control, pero de
todos modos han ido cumpliendo paulatinamente.
Desde 1996, Colombia invirtió aproximadamente un 10% de su PIB en salud,
incluyendo un 4% en el sector público y un 6% en el sector privado. De los gastos
públicos en salud, un 39% fue a nivel nacional, un 45% a nivel departamental, un 9% por
las municipalidades y el restante 7% por entidades especiales tales como las fuerzas
armadas y ECOPETROL.
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