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Investigación sobre sistemas de Salud
La Descentralización de los
Sistemas de Salud en
Latinoamérica: Un Análisis
Comparativo de Chile, Colombia
y Bolivia
BOLIVIA
La descentralización de la salud en Bolivia, se inició con la Ley de Participación
Popular (1994), que devolvió el control sobre los presupuestos de “inversión y
suministro” para el desarrollo municipal a las municipalidades, al mismo tiempo que
conservaba el control sobre el personal y las remuneraciones en las direcciones locales
del Ministerio de Salud. Esta ley, de hecho, creó más de tres cuartos de las 311
municipalidades y las primeras elecciones fueron celebradas en 1995.
La ley también
creó las Organizaciones Territoriales de Base (OTB), las que incluían a ONGs indígenas y
campesinas, organizaciones vecinales, y otras organizaciones. Las OTBs fueron
diseñadas para permitir la participación de la gente común en el gobierno local a través
de Comités de Inspección. Para la coordinación entre municipalidades, las OTBs y los
profesionales de salud local, se dio forma a una nueva organización, la Dirección Local
de Salud (DILOS), la que incluyó al oficial de salud local y a concejales y la OTB.
En un principio, fueron las municipalidades las encargadas de asignar latransferencia intergubernamental (llamada “co-participación”) hacia una lista seleccionada de actividades en el sector social, sin restricciones en la cantidad asignable a cada una de ellas.
Estas debían coordinar los diversos planes con las autoridades regionales de los ministerios centrales, pero estas autoridades tenían un
escaso control sobre las asignaciones finales.
En 1996, después de hacerse evidente que muchas municipalidades no asignabanninguno de los recursos a la salud, una ley de seguro materno-infantil específicamente afectó a un 3% de los fondos de “co-participación” para financiar las provisiones y elequipamiento para un paquete básico de beneficios para madres y niños. El paquete de beneficios debía ser entregado gratis, lo que fue una importante restricción, dado que incluso antes de la descentralización, las instalaciones médicas (hospitales, centros
de atención primaria, etc.) tenían la facultad de determinar y retener sus propias
tarifas.
En general, la inversión social como porcentaje del PIB se ha más que duplicado
entre 1993 y 1995, aumentando desde un 1,71% hasta un 3,61%. Además, el nivel
gubernamental para la toma de decisiones de gasto ha variado considerablemente.
En 1993, los gobiernos municipales controlaban solo el 15% de la inversión social en
Bolivia. En 1996, esta proporción había aumentado a más de un 40%, incluyendo sobre
un 60% de todo la inversión en infraestructura en salud, educación y sanitizaciónbásica, mientras que el aporte gubernamental en inversión social disminuyó a un 11%
(Gray Molina 1996). Finalmente, las prioridades de inversión de los diferentes tipos de
municipalidades también variaron considerablemente. Por ejemplo, con respecto a la
salud, las ciudades capitales invirtieron US$0.73 per cápita mientras que otras
municipalidades invirtieron US$1.70, casi dos veces y media más (ibídem).
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