VACUNAS
VACUNA ANTIHEPATITIS B
En los países con alto riesgo, deberían ser incluidas en sus programas habituales de vacunación, por lo menos tres dosis de vacuna anti-HB. Para ello deben hacerse los correspondientes estudios de morbi-mortalidad y/o estudios serológicos especiales. Es muy importante también analizar la transmisión madre-hijo, mejorando al mismo tiempo la calidad de los partos.
El inconveniente histórico mundial de esta vacuna ha sido su alto costo, aunque se lo ha logrado disminuir substancialmente.
Pasado y Presente:
La vacuna derivada de plasma, precursora de las actuales, se administró en más de 30 millones de personas. Actualmente ha decaído por el temor a la transmisión del virus del SIDA; aunque ésto en la práctica no es posible.
Las vacunas actuales, logradas por Ingeniería Genética, son lo más efectivo como prevención: utilizan el antígeno de superficie del virus B (HBsAg) y se producen con ADN recombinante. El gen es insertado en una levadura que se reproduce conteniendo el HBsAg. Su cultivo y posterior purificación determina una vacuna altamente efectiva, que administrada en forma apropiada, induce protección en el 95% de los individuos.
Protege en forma indirecta contra la hepatitis D, por las características de aparición de la misma (depende de la existencia previa de una hepatitis B).
La FDA norteamericana, reconoció el dicho de los CDC, expresando que es la primera vacuna anti-cancerosa; haciendo alusión a la alta probabilidad que tiene el infectado crónico de desarrollar un cáncer primario de hígado.
Dosis
Pueden variar con respecto a cada productor, pero 3 dosis son suficientes para dar tasas excelentes de seroconversión. Debe aplicarse en forma intramuscular: deltoides en el niño y adulto, y cara anteroexterna del muslo en el lactante. No debe aplicarse en el glúteo por la menor absorción en este sitio.
La primera y segunda dosis deben estar separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas. Es de preferencia un período más largo entre la segunda y tercera (6 meses); aunque hay esquemas rápidos de 0-1-2 meses: en estos casos se aconseja una cuarta dosis 6-12 meses después. De cualquier forma, los esquemas pueden completarse; no es necesario reiniciarlos. Las dosis varían en su concentración, según se indiquen a niños o adultos.
Puede administrarse en forma simultánea con las habituales del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la OPS.
En hemofílicos puede administrarse en forma subcutánea, aunque con riesgo de producir induraciones por el compuesto de aluminio. En inmunodeprimidos o dializados, pueden ser necesarias más dosis. Puede administrarse en embarazadas en contacto con VHB, sin riesgos.
Niños: la primera dosis debe darse lo más cercana posible al nacimiento. La segunda no antes a los 2 meses de edad y no más allá de los cuatro. La tercera, 6 a 18 meses después de la primera.
Pretérmino: existían divergencias en cuanto a si debe aplicarse por debajo de los 2000 gramos, por deficiente seroconversión; pero estudios realizados, utilizando diferentes esquemas de vacunación ( 0-1-6 meses o 1-2-7 meses o 4 dosis ) arrojaron buenos resultados; por lo que cualquiera de los esquemas es válido.
Adolescentes: vacunación de rutina por ser un grupo de riesgo cierto.
Adultos: de acuerdo a riesgo.
Nota importante: Si el intervalo entre dosis, por distintas causas, es más prolongado que el recomendado, no deben adicionarse dosis ni recomenzar el esquema.
Grupos de riesgo
Personas con riesgo ocupacional (en la Argentina, el equipo de salud debe ser vacunado en forma obligatoria, por ley nacional 24.151, desde 1992).
Personal de instituciones cerradas: militares, policías, bomberos, pacientes psiquiátricos, residentes y personal de geriátricos, detenidos por períodos prolongados en centros correccionales, pacientes y personal de instituciones para discapacitados, menores y asistencia a drogadictos, personal forense y de servicios funerarios.
Pacientes hemodializados o enfermos renales crónicos; politransfundidos; etc.
Pacientes tributarios de cirugía electiva con tiempo suficiente para seroconversión.
Receptores de órganos de transplante.
Personas con hepatopatías crónicas de otras etiologías.
HIV.
Convivientes o pareja sexual de portador de HB.
Personas con riesgo de contaminación por vía sexual (promiscuos sexuales, prostitutas, homosexuales), o con antecedentes de haber padecido enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Drogadictos endovenosos.
Adolescentes.
Viajeros internacionales hacia zonas de alto riesgo. China, el sudeste Asiático, África y la región Amazónica son las de mayor endemia (8 a 15 % de la población está infectada).
Nota: Existen presentaciones asociadas a otras vacunas (anti-Hib; DPT; anti-Hepatitis A; antipolio). Existen trabajos que afirman que estas combinaciones mejoran la respuesta inmunitaria.
Eficacia: 95%. Por encima de los 40 años, ésta disminuye progresivamente.
Causales de menor respuesta: cantidad insuficiente de dosis; sitio de inoculación; mayores de 40 años; sexo masculino; tabaquismo; obesidad; enfermedades crónicas; causas genéticas; inmunodepresión. En estos casos, pueden indicarse 1 ó más dosis luego del testeo de anticuerpos.
Serología pre y post-vacunación: El test pre-vacunación no se justifica en niños y adolescentes. El test post-vacunación no se debe hacer de rutina, pero sí en los siguientes casos: politransfundidos o hemodializados (test anual); recién nacidos de madre portadora y convivientes con portadores; equipo de salud; HIV; inmunodeprimidos; contactos sexuales de portadores VHB; equipo de salud con riesgo de exposición. El testeo de anticuerpos debe realizarse entre uno a tres meses después de la última dosis.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes. Alergia severa luego de la primera dosis (rara).
Efectos colaterales
Es una vacuna de muy buena tolerancia. Se presentan reacciones leves en el 1-6% de los vacunados: locales 17%; Astenia 4%; Cefalea 4%; Fiebre 3%; Náuseas 2%; Faringitis 1%.
Tratamiento pos-exposición
Incluye a la Inmunoglobulina específica para HB (HBIG), además de la vacuna.
Accidental: debe intentarse determinar si la sangre que provocó la contaminación contiene VHB o HIV y actuar en consecuencia (en no vacunados o con esquema incompleto).
Perinatal: preferentemente antes de las 12 horas posteriores al parto debe administrarse 0.5 ml de HBIG al RN (no superar las 72 horas). La vacuna puede administrarse antes de los 7 días de vida o simultáneamente con la HBIG (en lugares diferentes); luego completar el esquema. Por último, debe testearse la respuesta luego de 30 días de la última dosis. Si se demuestra la portación antes de terminar el esquema, se debe suspender la vacunación. La lactancia materna no está contraindicada una vez iniciada la inmunoprofilaxis de estos bebés.
Nota : Debe insistirse en que se incorpore a los exámenes prenatales, el test para Hepatitis B; ya que puede ser decisivo para la salud del futuro bebé.
Sexual: puede iniciarse el tratamiento hasta 14 días después de la exposición.
Contactos: los convivientes de un caso agudo, menores de 1 año, deben ser tratados con ambos productos; los mayores, sólo si el caso se transforma en portador.
Acciones preventivas
a) Realizar pesquisa de portación en embarazadas, especialmente en grupos de riesgo, con detección en sangre, del antígeno de superficie para la Hepatitis B (HBsAg); y la cobertura de estos estudios por la seguridad social (por ley). En la actualidad hay Municipios que han adoptado este control.
b) Vacunación a RN de madres HBsAg+ con esquema 0-1-6 meses, con o sin HBIG.
c) Vacunación de grupos de riesgo sin pesquisa previa.
d) Vacunación en accidentes con material aparentemente contaminado, asociado preferentemente a HBIG.
Porqué incorporar esta vacuna ?
Es conocida la epidemiología de la HB en el mundo entero. Deben establecerse los niveles de prevalencia en los distintos países y grupos etáreos, como así también la proporción de portación de mujeres embarazadas. La meta de vacunación sistemática debería implementarse en aquellos lugares donde la tasa de portadores sea superior al 2%.
Como los costos de la vacuna son altos, debe incorporarse primero en los sectores de riesgo. La mayor demanda a nivel mundial debería disminuir los costos y así luego la disponibilidad sería más factible. De todas maneras, la inmunización universal de los RN es la única forma para que la enfermedad sea controlada a largo plazo.
La OMS tiene especial interés en el control de la HB y su correspondiente denuncia a los grupos centinela, para una mejor evaluación de la situación mundial y la elaboración de las estrategias correspondientes.
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